保険の給付について

保険

ここでは、健康保険制度にある保険給付について詳しく説明していきます。

健康保険については以下で詳しく説明しています。

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保険給付の種類

被保険者本人に保険事故が生じて給付を受ける場合は、「本人給付」といいます。

被扶養者が給付を受け取る場合は、「家族給付」といいます。

保険事故本人給付家族給付
業務外の事由による
疾病・負傷
療養の給付(現物支給)家族療養費
入院時食事療養費(65歳未満)
入院時生活療養費(65歳以上)
保険外併用療養費
療養費
訪問看護療養費家族訪問看護療養費
移送費家族移送費
傷病手当金 
高額療養費高額療養費
出産出産育児一時金家族出産育児一時金
出産手当金 
死亡埋葬料(費)家族埋葬料

療養の給付と家族療養費

療養の給付および家族療養費

医療機関等で、被保険者および被扶養者の疾病・負傷に関して、診察・投薬・手術・入院等の療養の給付(現物給付)を受けることができます。

注意

* 美容整形や健康診断(人間ドッグなど)は、病気やけがとは認められないので療養の給付の対象外です。

* 出産時の正常分娩の為の入院した場合も療養のためとは認められない為療養の給付を受ける事ができません。しかし、異常分娩の場合は、「療養のため」に該当するので療養の給付が行われます。

負担額

療養の給付を受けた者は、療養の給付が行われた額の一部を負担しなければなりません。

 

(窓口負担)
被保険者負担割合
70歳未満3割
70歳以上75歳未満2割(※)
70歳以上の現役並み所得者3割
※平成26年3月31日以前に70歳に達した者は、1割負担
被扶養者負担割合
義務教育就学前2割
義務教育就学後70歳未満3割
70歳以上75歳未満2割
70歳以上の現役並み所得者3割

療養費(家族療養費)

旅行中に病気になったり、不慮の事故で近くの病院に担ぎ込まれたりした場合などで被保険証をもっていない時は、医療費の全額を自分で払わなければなりません。この場合、後で申請して保険者から払い戻しを受ける事になります。

このような給付を療養費(現金給付)といいます。

海外で診療を受けた場合でも、療養費の対象となります。

高額療養費

長期入院の場合や高度の治療を受けた場合、重度の病気で繰り返し手術を受けた場合など、医療に要した治療費が相当高額となる場合には家計に与える影響も大きくなります。

そこで健康保険では、一部負担金などが一定額を超えた場合に家計への助成を目的に高額療養費が支給されます。

この支給を受ける為には、本人の請求が必要となります。

注意

・健康保険扱いにおける自己負担分であるため、入院時の食事代や差額ベッド代などは含まれません。

・高額療養費の算定は各月(1月~12月)ごと、同一の診療ごと、同一の医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など)に行われます。

一定額の基準のまとめ

70歳未満の場合(平成27年1月診察分から)

所得区分ひと月あたりの自己負担額限度額
標準報酬月額83万円以上の方252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円以上79万円の方167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円以上50万円の方80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下の方57,600円
住民税非課税者35,400円

全国健康保険協会のサイト内で簡単に高額医療費を試算できます。こちら


70歳以上75歳未満の場合(平成30年8月診療分から)

所得区分外来(個人)外来・入院(世帯)

現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上の方)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額53万円以上79万円の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額28万円以上50万円の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般所得者18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
低所得者Ⅱ8,000円24,600円
低所得者Ⅰ15,000円

低所得者Ⅱ:住民税非課税者などの場合
低所得者Ⅰ:住民税非課税世帯で所得がない場合

(補足)高額介護合算療養費

療養の給付に係わる一部負担金等の額と介護保険の利用者負担額の合計額が高額になる場合、高額介護合算療養費が支給されます。

年額の上限額

所得区分医療保険+介護保険
(70歳未満)
医療保険+介護保険
(70~74歳のみ)
後期高齢者医療制度+介護保険(75歳以上)
標準報酬月額
83万円以上の方
212万円67万円
標準報酬月額
53万~79万円の方
141万円
標準報酬月額
28万~50万円の方
67万円56万円
標準報酬月額
26万円以下の方
60万円56万円
低所得者Ⅱ34万円31万円31万円
低所得者Ⅰ19万円19万円
(補足)事前申請ができます

入院や外来療養などに掛かる高額療養費について、事前に申請を行い保険者より発行される「限度額適用認定書」を医療機関の窓口に提示することで、窓口における支払を最初から自己負担限度額までとすることができます。

傷病手当金について

傷病手当金とは、被保険者が病気やけがを治すために働く事ができず、給与が受けられない場合にその間の生活の安定を図るために支給されるものです。(業務外の事由による病気やけがによる)

支給要件

①被保険者が療養のため、労務に服することができないこと。
②労務に服することができないため、報酬を受け取ることができないこと。
療養のため継続3日以上休業したこと(待機期間)。

支給期間

支給期間は、同一の疾病・負傷及びこれにより発した疾病に関し、支給開始日より起算して1年6ヵ月限度となります。

支給額

1日につき標準報酬日額3分の2に相当する額が、支給されます。

補足

★民間の保険の入院給付金との間の併給調整はありません。

★傷病手当金の支給を受ける者が、老齢年金等も受給できる時は、傷病手当金は支給されなくなります。ただし、支給される老齢年金等の額が傷病手当金を下回る場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。

出産育児一時金について(家族出産育児一時金)

被保険者または被扶養者が、妊娠4ヵ月(85日)以上の出産について1児ごと40.4万円(産科医療保障制度に加入している医療機関で出産した場合は42万円)の出産育児一時金または家族出産育児一時金が支給されます。

被保険者の負担の軽減を図る為、保険者が医療機関等に支払う「直接支払制度」と医療機関等が被保険者に代わって受け取る「受取代理制度」があります。被保険者の窓口負担はどちらとも出産育児一時金を超える部分のみとなります。

注意

*早産・死産・流産を含みます

*正常な出産は、病気でないため、保健医療として扱われません。

*夫婦が共働きで、それぞれ被保険者となっている場合、妻の加入している保険から給付を受ける事になります。なので、夫の保険から給付を受け取ることはできません。

*出産でかかった検診費や出産費用は、医療費控除の対象です。

出産手当金について

被保険者出産の日(出産の日が出産の予定日後になるときは出産の予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)より、出産の日後56日までの間において、労働に服さなかった期間で賃金・給料が受け取れなかった時は、出産手当金として、1日につき標準報酬日額の3分の2に相当する金額が支給されます。

注意

*有給休暇で休んだ日数分は支給されません。

*出産が予定日より遅れた場合は、予定日以降の日数も加算されます。

*給与が支給されても出産手当金の額より少ないときは差額が支給されます。

埋葬料(家族埋葬料)について

 支給要件支給額
埋葬料被保険者が死亡した場合で、被保険者によって生計を維持していた者で、埋葬を行う者に対して支給5万円
家族埋葬料

被扶養者が死亡した場合に、被保険者に対し、家族埋葬料が支給

5万円

 

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